Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа от 30 июня 2017 г. N 36-пр в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

30 июня 2017 г.

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

                  Заявление о переоформлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

                 (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  Вас переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку

и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Сведения о заявителе:

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (ИП), указанные в имеющейся лицензии -

Адрес места жительства ИП, указанный в имеющейся лицензии -

Реквизиты документа, удостоверяющего личность  ИП,  указанные в имеющейся

лицензии:

Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

ИНН

ОГРН

Информация для контактов (о заявителе):	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной. почты (если имеется)

Данные об имеющейся лицензии:	Серия и номер	Регистрационный N и дата

Причина переоформления:				изменение места жительства ИП 1		изменение имени, фамилии и (в сл. если имеется) отчества ИП 2
				изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность ИП 3
(знаком	V	отметить нужное)		изменение адресов мест осуществления деятельности 4
				изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг 5

Дополнительная информация (заполнить нужное):

1 Новое место жительства ИП -

2 Новое имя, фамилия и (в случае, если имеется) отчество ИП -

3 Новые реквизиты документа, удостоверяющего личность ИП:

Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

1, 2, 3 Данные документа (свидетельства), подтверждающего факт внесения соответствующих изменений об ИП в ЕГРИП (заполняется по желанию заявителя)-

N

(серия)

4 Изменение адресов мест осуществления деятельности:

N п/п	Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	По указанному адресу: прекращение деятельности / начало деятельности (указать нужное)	Дата прекращения деятельности по указанному в лицензии адресу (в случае прекращения)

5 Изменения  в   указанный   в  лицензии    перечень  выполняемых  работ,

оказываемых услуг

N п/п	Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе лицензируемого вида деятельности	Намерение заявителя: прекратить / выполнять, оказывать (указать нужное)

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

Документы согласно описи прилагаю.

(указать: Индивидуальный предприниматель, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)		(Ф.И.О. - полностью)

М.П.

                       __. __________. 20___ года

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

           прилагаемых* к заявлению о переоформлении лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель -

* документы оформляются в мягкий  пластиковый скоросшиватель с прозрачной

лицевой обложкой или в папку-регистратор с арочным механизмом

N

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии и опись документов

2

Документы, подтверждающие изменения, ставшие причиной переоформления лицензии: - копия, копия свидетельства о государственной регистрации изменений, внесенных в ЕГРИП (заверенные нотариально или с предъявлением оригиналов) - документы, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу, - документы, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ, оказании новых услуг

3

Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии (по желанию заявителя)

4

Лицензия и приложения к ней

5

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности)

Документы по описи сдал:

Документы по описи принял:

/

/

(подпись представителя заявителя)

(Фамилия, инициалы)

(подпись должностного лица)

(Фамилия, инициалы)

"

"

20

года

"

"

20

года