Приложение 1. Заявление для заключения договора водопользования с целью использования водного объекта для забора (изъятия) водных объектов из поверхностных водных объектов

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление водных объектов или их частей,
находящихся в собственности Ненецкого автономного округа,
в пользование на основании договоров водопользования"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН		КПП
ОГРН		ОКПО
ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ
ОКАТО

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий   государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

20

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ______________ N ______________ код подразделения _________

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ 20 __ г. _________________________________________

                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

	без доверенности
		(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной
			(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

20

г., N в реестре

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

                     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

             (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

            (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

     (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

     акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

       (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________

                         (указывается цель водопользования)

в		водопользование
	(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

                       (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов

                                 из водного объекта, тыс. куб. м/год;

                         площадь акватории, в пределах которой намечается

                            использование акватории водного объекта, км2;

                        расчетное количество производимой электроэнергии,

                                          тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с

"

"

20

г. по "

"

20

г.

     Приложения:

     Представленные   документы   и   сведения,    указанные в заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"		"		20		г. "		" ч "		" мин.
	(дата и время подачи заявления)

	/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________