Приложение 1. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин Заполярного района"

Приложение 1
к решению Совета муниципального района
"Заполярного района"
от 18 февраля 2016 г. N 205-р

Приложение 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин
Заполярного района"

Руководитель предприятия,                Председатель собрания

общественной организации, органа         (конференции) трудового

местного самоуправления, органа          коллектива предприятия,

территориального общественного           общественной организации, органа

самоуправления                           местного самоуправления, органа

территориального общественного

_________ _____________________          самоуправления

(подпись) (фамилия и инициалы)           _________ ____________________

                                         (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ______________ 20__ г.             "___" ______________ 20__ г.

                              Ходатайство

                          о присвоении звания

               "Почетный гражданин Заполярного района"

Ходатайствуем о присвоении звания "Почетный гражданин Заполярного района"

за _____________________________________________________________________:

         (указать особые заслуги перед Заполярным районом)

                                                           /------------\

                                                           |            |

                                                           |   Место    |

                                                           |    для     |

     1. Фамилия ________________________________________   | фотографии |

     Имя _______________________________________________   |    3х4     |

     Отчество __________________________________________   |            |

                                                           \------------/

2. Должность, место работы (укажите точное наименование предприятия, учреждения, организации)
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Общий стаж работы. Стаж работы в отрасли
9. Были ли судимости, когда и за что

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта  необходимо именовать организации так,

как они назывались  в  свое  время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Сведения о поощрениях и наградах _______________________________

_________________________________________________________________________

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     13. Домашний   адрес  (адрес регистрации, фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Паспорт или  документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда

выдан) __________________________________________________________________

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Номер  страхового    свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     16. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     17. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о лице) ____________

_________________________________________________________________________

     18. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг  представляемого

к  награждению __________________________________________________________

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  и передачу их третьим

лицам от представляемого к награждению получено

"__" ____________ 20 __г.              _________________/_______________/

         Фотография и данные о  трудовой деятельности, воинской

            службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

   М.П.  документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой

           книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ____________ 20__ г.   ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)