Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Заполярного района
от 3 марта 2016 г. N 57п

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки лицам,
удостоенным звания "Почетный гражданин
Заполярного района"

                               Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

                    от ____________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу   предоставить    мне   как Почетному гражданину Заполярного района

меру социальной поддержки в виде:

     1) единовременного денежного вознаграждения в размере 57 471 рублей;

     2) ежемесячной выплаты в размере 5 747 рублей;

     3)  компенсации  на  проезд  на  воздушном  (речном)  транспорте  по

местным линиям Ненецкого автономного округа;

     4)    оплаты  проезда  к  месту  проведения  мероприятий  и  обратно

воздушным    (речным),    железнодорожным  транспортом  на  торжественные

мероприятия  районного, межмуниципального значения, проводимые в Ненецком

автономном округе;

     5)  оплаты номера в гостинице в связи с торжественными мероприятиями

районного,  межмуниципального значения, проводимыми в Ненецком автономном

округе (номер нужного пункта обвести кружком).

     Выплаты  осуществлять  в  кредитную организацию ____________________

на счет N _____________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Обязуюсь  в 10-дневный срок сообщать об обстоятельствах, влияющих на

изменение    объема    предоставляемых  мер  поддержки  либо  прекращение

предоставления  мер  поддержки,  а также об изменении реквизитов лицевого

счета для производства выплат.

     Я  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Заполярного

района,  расположенной по адресу: п. Искателей, ул. Губкина, д. 10 (далее

-    оператор),   моих  персональных  данных,  включающих  фамилию,  имя,

отчество,   пол,  дату  и  место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,

паспортные    данные,    данные    документов,  подтверждающих  право  на

предоставлении    мер   социальной  поддержки,  номер  лицевого  счета  в

кредитной  организации,  ИНН и другую информацию, указанную в заявлении и

документах,  представляемых  мной  оператору  в  отношении  себя, в целях

предоставлении мер социальной поддержки (далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение  моих  персональных данных, в том числе с применением средств

автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснено    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,    накопление,    использование,    распространение,    а

персональные  данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет

со дня отзыва согласия.

"____" ______________ 20__ г. _________________________________

                              (подпись заявителя и расшифровка)