Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Заполярного района
от 3 марта 2016 г. N 57п

Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки лицам,
удостоенным звания "Почетный гражданин
Заполярного района"

                                 Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

                     от ____________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу    предоставить   мне  как близкому родственнику умершего почетного

гражданина Заполярного района меру социальной поддержки в виде:

     1)  оплаты  услуг  по  погребению  почетного  гражданина Заполярного

района;

     2)  оплаты  услуг  по изготовлению и установке памятника (надгробия)

почетному гражданину Заполярного района;

     3)  оплаты  поминальных  обедов в день похорон (номер нужного пункта

обвести кружком).

     Выплаты  осуществлять  в  кредитную организацию ____________________

на счет N _________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Я  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Заполярного

района,  расположенной по адресу: п. Искателей, ул. Губкина, д. 10 (далее

-    оператор),   моих  персональных  данных,  включающих  фамилию,  имя,

отчество,   пол,  дату  и  место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,

паспортные    данные,    данные    документов,  подтверждающих  право  на

предоставлении    мер   социальной  поддержки,  номер  лицевого  счета  в

кредитной    организации,    ИНН  и  персональных  данных  членов  семьи,

включающих  фамилию,  имя,  отчество, пол, дату и место рождения, адрес и

другую  информацию,  указанную  в  заявлении и документах, представляемых

мной    оператору   в  отношении  себя  и  членов  моей  семьи,  в  целях

предоставлении мер социальной поддержки (далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение  моих  персональных данных, в том числе с применением средств

автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснено    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,    накопление,    использование,    распространение,    а

персональные  данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет

со дня отзыва согласия.

"____" __________ 20__ г. _________________________________

                          (подпись заявителя и расшифровка)