Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 24 января 2017 г. N 7-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о предоставлении в 2017 году
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам, прибывшим
или переехавшим в 2016-2017 годах
на работу в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок из другого населенного пункта,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 23 марта 2016 г. N 78-п

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2017 г.

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения Ненецкого

                                      автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      Адрес регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                 заявление

     В    соответствии    с  Положением  о  предоставлении  в  2017  году

единовременных  компенсационных  выплат медицинским работникам, прибывшим

или  переехавшим  в 2016-2017 годах на работу в сельский населенный пункт

либо  рабочий  поселок  из  другого    населенного  пункта,  утвержденным

постановлением  Администрации  Ненецкого автономного округа от 23.03.2016

N 78-п    (далее    -  Положение),  прошу  выплатить  мне  единовременную

компенсационную    выплату    в    размере  одного  миллиона  рублей  как

медицинскому    работнику    в   возрасте  до  50  лет,  имеющему  высшее

образование, прибывшему в 2016-2017 годах на работу в сельский населенный

пункт  либо рабочий поселок Ненецкого автономного округа или переехавшему

на  работу  в  сельский  населенный  пункт либо рабочий поселок Ненецкого

автономного округа из другого населенного пункта.

     Единовременную    компенсационную    выплату  прошу  перечислить  по

следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

         (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     Даю    согласие    на    заключение   договора  между  Департаментом

здравоохранения,    труда    и   социальной  защиты  населения  Ненецкого

автономного    округа,    мной    и  медицинской  организацией  Ненецкого

автономного  округа,  расположенной  в  сельском  населенном  пункте либо

рабочем  поселке  Ненецкого  автономного  округа, с которой мной заключен

трудовой    договор,  на  предоставление  единовременной  компенсационной

выплаты.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. ___________________      _______________________

                         (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплаты  и  с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты

населения  Ненецкого  автономного  округа  (далее - уполномоченный орган)

документах  в  указанных  выше  целях. Согласие действует в течение всего

срока  действия  договора о предоставлении единовременной компенсационной

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет со дня прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Гражданин соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20__ г. ___________________      _______________________

                         (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)