Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на поддержку субъектов малого и
среднего предпринимательства в целях
возмещения части затрат, связанных
с осуществлением предпринимательской
деятельности, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 23 марта 2016 г. N 87-п

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

                   в целях возмещения части затрат на:

                   ____________________________________

                          за ____________ ______

                                (месяц)   (год)

1)
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;
фамилия, имя, отчество (полностью), паспортные данные индивидуального предпринимателя - заявителя)
2)	Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)
(раздел, код, наименование)
3)	Размер запрашиваемой субсидии							тыс. рублей
4)	Юридический адрес
5)	Почтовый адрес
6)	Контактное лицо
7)	Номер контактного телефона/факса
8)	Электронная почта
9)	ИНН				КПП
10)	ОГРН
11)	ОКПО
12)	р/счет
13)	Наименование отделения банка
	БИК					кор/счет

      *  Подпункты  4-13  заявления  заполняются  один  раз    при первом

 (единственном)  обращении  за   предоставлением   субсидии     в текущем

 финансовом году.

      Заявляю, о том, что:

      - просроченной  задолженности  по  налоговым  и  иным  обязательным

 платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации у заявителя не

 имеется;

      - в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства субъект МСП  не

 находится, ограничений на осуществление  хозяйственной  деятельности  не

 имеет;

      - в текущем финансовом году средства  из  соответствующего  бюджета

 бюджетной  системы  Российской  Федерации   в   соответствии   с   иными

 нормативными  правовыми  актами,  муниципальными  правовыми    актами на

 аналогичный вид поддержки бизнеса заявитель не получал.

      Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

      Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

 Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

 с целью включения

 ________________________________________________________________________

  (полное  наименование  юридического   лица/Ф.И.О.   индивидуального

                       предпринимателя)

 в реестр  субъектов малого и среднего предпринимательства -  получателей

 поддержки, а также передачу персональных данных третьему лицу.

      Данное согласие действует с даты подачи заявления на предоставление

 субсидии, и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

      Даю свое согласие на то, чтобы  Департамент  финансов  и  экономики

 Ненецкого  автономного  округа  самостоятельно  осуществлял    запросы в

 уполномоченные органы на получение необходимой информации.

      С условиями получения субсидии согласен.

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель юридического лица /

 индивидуальный предприниматель    ____________ / ____________________ /

                                     (подпись)            (ФИО)

 М.П. "___" ___________ г.