Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты подается в Администрацию Заполярного района

Приложение
к Положению о предоставлении единовременной выплаты
лицам, уволенным в 2015 году в запас
после прохождения военной службы по призыву
в Вооруженных Силах Российской Федерации

                                          Главе Администрации

                                          Заполярного района

                                          О.Е. Холодову

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (почтовый адрес)

                                          _______________________________

                                          контактный телефон

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату в связи с увольнением в

2015  году  в  запас  после  прохождения  военной  службы  по  призыву  в

Вооруженных Силах Российской Федерации.

     Единовременную выплату  прошу  перечислить  в  кредитную организацию

_________________________________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию военного билета на ____ л.

     - копию паспорта на ____ л.

     - копию ИНН на ____ л.

     - копию СНИЛС на ____ л.

     Я  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Заполярного

района,  расположенной по адресу: п. Искателей, ул. Губкина, д. 10 (далее

-    оператор),   моих  персональных  данных,  включающих  фамилию,  имя,

отчество,  дату  рождения,  адрес, контактный телефон, паспортные данные,

данные  документов, подтверждающих право на предоставлении единовременной

выплаты,  номер  лицевого  счета  в  кредитной  организации, ИНН и другую

информацию,  указанную  в  заявлении  и  документах,  представляемых мной

оператору   в  отношении  себя,  в  целях  предоставлении  единовременной

выплаты (далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение  моих  персональных данных, в том числе с применением средств

автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснено    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,    накопление,    использование,    распространение,    а

персональные  данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет

со дня отзыва согласия.

"__" _______________ 2016 г.            _________________________________

                                        (подпись заявителя и расшифровка)