Приложение. Ордер на производство земляных работ и отрывной талон к ордеру на производство земляных работ

Приложение

Администрация МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА, ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА И ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Форма утверждена постановлением Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" от 06.04.2016 N 392

ОРДЕР НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО

N

от

ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

N

от

Заказчик:

Осмотр состояния территории объекта после проведения земляных работ:

(ФИО гражданина, наименование организации)

ДА

НЕТ

Растительный слой земли восстановлен

Производитель работ

Зеленые насаждения восстановлены

(ФИО гражданина, наименование организации)

Асфальтобетонное покрытие восстановлено

(Ф.И.О., должность ответственного лица)

Гарантийный срок на асфальтобетонное покрытие

(адрес)

Очистка территории от строительного мусора произведена

(телефон)

Разрешается производить работы
					Предписание:
с		по
Сроки производства работ указаны в соответствии с проектной документацией, (ПОС, ППР, календарным планом, утвержденным графиком. Производитель работ обязан соблюдать Правила и нормы по благоустройству территории и содержанию объектов, расположенных на территории МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар", утвержденные решением Совета городского округа "Город Нарьян-Мар" от 01.06.2015 N 109-р). Ответственное за производство земляных работ лицо, указанное в ордере, в течение 7 дней после подписания сторонами отрывного талона к ордеру обязано предоставить в УС ЖКХ и ГД исполнительную схему.
					Подпись лица, осуществляющего муниципальный контроль __________

Подпись ответственного за производство работ по ордеру N						Подпись ответственного за производство работ по ордеру N
		(подпись)		(Фамилия И.О.)			(подпись)		(Фамилия И.О.)
Начальник УС ЖКХ и ГД Администрации города Нарьян-Мара		(подпись)		(Фамилия И.О.)		Начальник УС ЖКХ и ГД Администрации города Нарьян-Мара	(подпись)		(Фамилия И.О.)
	МП						МП