Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 29 марта 2016 г. N 33 "О развитии телемедицинских технологий на территории Ненецкого автономного округа"
- Приложение 2. Порядок оказания телемедицинских врачебных консультаций на территории Ненецкого автономного округа
- Приложение 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение 2
к Порядку оказания телемедицинских врачебных консультаций
на территории Ненецкого автономного округа, утвержденному
приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
от 29 марта 2016 г. N 33
ФОРМА
НАПРАВЛЕНИЯ В КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ПОЛИКЛИНИКУ НА
ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ ВРАЧЕБНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
________________________________________________________________________
Телефон (факс) мед. орг.: (_____) ______________________
К врачу (специальность)
___________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые)
__________________________________
Пациент (Ф.И.О.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата рождения
________________________________________________________________________
Место проживания
________________________________________________________________________
Полис _____________________ ____________________________________________
номер код территории, код страховой организации
Направлен из ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Цель направления _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез, проведенное обследование и лечение ____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ОАК: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови: ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ОАМ: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ЭКГ: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования: ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Специальные методы обследования: _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Подпись заведующего отделением _________________________________________
________________________________________________________________________