Приложение 1. Форма информированного добровольного согласия пациента на проведение телемедицинской консультации

Приложение 1
к Порядку оказания телемедицинских врачебных консультаций
на территории Ненецкого автономного округа, утвержденному
приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
от 29 марта 2016 г. N 33

                                  ФОРМА

             ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

                НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

 "___" __________ 20 г.

      Настоящее  добровольное  согласие  составлено  в     соответствии с

 Федеральным законом  от  21.11.2011  г.  N  323-ФЗ  "Об   основах охраны

 здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  (с  учетом     изменений и

 дополнений).

      1. Я ______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. пациента полностью)

      В случае, если лицо, не  достигло  возраста  15  лет  или  признано

 недееспособным,  согласие  подписывается  законным     представителем, с

 указанием степени родства и реквизитов  документа,  подтверждающего  его

 право представлять интересы.

 Я, _____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

 действующий(ая) в интересах ____________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка или недееспособного полностью)

 добровольно даю свое согласие на проведение телемедицинской

 консультации.

      Мне  разъяснены  состояние  моего  (пациента)  здоровья,   диагноз,

 изложены   цели,   характер,   способы    проведения    телемедицинского

 консультирования,  связанные  с  ними  вероятные   риски   и   возможные

 медико-социальные, психологические, экономические и другие последствия в

 доступной форме, по моей просьбе объяснены  непонятные  мне  медицинские

 термины.

      2. Настоящим я даю добровольное согласие врачу

 _________________________________________________________ (Фамилия И.О.)

      (в дальнейшем Врач) на проведение мне  (пациенту)  телемедицинского

 консультирования.

      3. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними

 риск, возможные осложнения и последствия, включая  нетрудоспособность  и

 смерть, мне разъяснены, мною были заданы  все  интересующие   вопросы. Я

 хорошо понял(а) все разъяснения Врача. Я информирован(а) о том, что  мне

 предстоит делать во время проведения телемедицинского консультирования.

      4.  Я  осознаю  необходимость  телемедицинского   консультирования,

 подтверждаю   свой   отказ   от   предъявления          претензий к ГБУЗ

 "__________________"  в  случае  развития  негативных    последствий при

 наличии  обстоятельств  непреодолимой  силы,  не  зависящих  от   сторон

 (форс-мажор).

      5.   Я   понимаю,   что   в   ходе   выполнения    телемедицинского

 консультирования может  возникнуть  необходимость  выполнения  различных

 медицинских манипуляций.

      6. Я разрешаю  Врачу  и  его  ассистентам  принять  соответствующее

 решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые

 медицинские действия, которые  Врач  сочтет  необходимым  для  улучшения

 моего (пациента) здоровья.

      7. Я согласен(а)  на  осмотр  другими  медицинскими   работниками и

 студентами медицинских вузов и колледжей  исключительно  в  медицинских,

 научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

      8.    Я    предупрежден(а)    и    осознаю,        что несоблюдение

 лечебно-охранительного  режима,  рекомендаций  медицинских   работников,

 режима  приема  препаратов,   самовольное   использование   медицинского

 инструментария и  оборудования,  лекарственных  средств,  бесконтрольное

 самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться  на

 состоянии здоровья.

      9. Я извещен(а) о  том,  что  мне  необходимо  регулярно  принимать

 назначенные лекарственные препараты и другие методы лечения,  немедленно

 сообщать врачу о любом ухудшении состояния здоровья.

      10. Я поставил(а) в известность Врача обо всех проблемах, связанных

 со  здоровьем,  в   том   числе   об   аллергических     проявлениях или

 индивидуальной  непереносимости  лекарственных  препаратов,     обо всех

 перенесенных мною и известных мне травмах, операциях,  заболеваниях,  об

 экологических и производственных  факторах  физической,  химической  или

 биологической    природы,    воздействующих    на       меня    во время

 жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.  Я  сообщил(а)

 правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя,

 наркотических и токсических средств.

      11. Мне разъяснены условия предоставления и  получения  медицинских

 услуг в ГБУЗ "_______________________", в том числе платных услуг.

      (учреждение)

      12. Я информирован (а) о возможности получения медицинской помощи в

 рамках  Территориальной  программы  государственных  гарантий   оказания

 населению Ненецкого автономного округа бесплатной медицинской помощи.

      13. Предлагаемые  мне  платные  медицинские  услуги  я   приобретаю

 добровольно, за счет собственных средств,  и  претензий  на  компенсацию

 расходов не имею.

      14. Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента.

      15. Я разрешаю медицинским работникам  предоставлять   информацию о

 факте моего консультирования в лечебном учреждении, а также информацию о

 тяжести заболевания без указания диагноза и  возможных  последствий  для

 моего здоровья, составляющих  врачебную  тайну,  по  телефону  следующим

 лицам:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О., контактный телефон либо адрес проживания)

      16. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено

      Врачом, оно полностью мне понятно, что я удостоверяю подписью.

 Фамилия И.О. пациента

 (законного представителя) ________________________

                                  (подпись)

 Фамилия И.О. врача        ________________________

                                  (подпись)

      Если пациент не может подписать документ вследствие тяжести  своего

 физического состояния или является несовершеннолетним  (недееспособным),

 решение о применении того или иного вмешательства принимает:

      Законный представитель пациента ________________________________

                                         (Фамилия И.О., подпись)

      Консилиум в составе:

      ___________________________________________

      (Фамилия И.О., должность)     (подпись)

      ___________________________________________

      (Фамилия И.О., должность)     (подпись)

      ___________________________________________

      (Фамилия И.О., должность)     (подпись)