Приложение 4. Форма отказа пациента от проведения телемедицинского консультирования

Приложение 4
к Порядку оказания телемедицинских врачебных консультаций
на территории Ненецкого автономного округа, утвержденному
приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
от 29 марта 2016 г. N 33

                                  ФОРМА

     ОТКАЗА ПАЦИЕНТА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

      "___" ______________ 20 г.

      Настоящий отказ составлен в соответствии с Федеральным  законом  от

 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в  Российской

 Федерации" (с учетом изменений и дополнений).

      1. Мне ________________________________ (Ф.И.О. пациента полностью)

      В случае если  лицо  не  достигло  возраста  15  лет  или  признано

 недееспособным,  согласие  подписывается  законным     представителем, с

 указанием степени родства и реквизитов  документа,  подтверждающего  его

 право представлять интересы.

 Я, _____________________ (Ф.И.О. полностью), действующий(ая) в интересах

 _________________, врачом ________________________ предложено проведение

 телемедицинского консультирования: _____________________________________

      2.  Я  сознательно  отказываюсь  от   проведения   телемедицинского

 консультирования.

      3. Мне разъяснены  в  доступной  для  меня  форме   состояние моего

 (пациента)  здоровья,  диагноз,   изложены   цели,     характер, способы

 необходимых диагностических и лечебных  мероприятий,  связанный  с  ними

 вероятный   риск   и   возможные   медико-социальные,   психологические,

 экономические и другие последствия в доступной форме,  по  моей  просьбе

 объяснены  непонятные  мне  медицинские  термины,  а   также   возможные

 последствия  моего   отказа,   что   может   привести   к   осложнениям,

 нетрудоспособности или смерти.

      4. Я не буду предъявлять каких-либо претензий к ГБУЗ "____________"

 в случае  развития  негативных  последствий  вследствие   принятого мною

 решения.

      5. Настоящим я добровольно отказываюсь от проведения указанных в п.

 1 вмешательств, что и удостоверяю своей подписью.

      Фамилия И.О. пациента

      (или его законного представителя), подпись    ____________

      Фамилия И.О. врача, подпись     _______________