Приложение 3. Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

Приложение 3
к Порядку оказания телемедицинских врачебных консультаций
на территории Ненецкого автономного округа, утвержденному
приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
от 29 марта 2016 г. N 33

                                  ФОРМА

             ПРОТОКОЛА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

 Дата проведения консультации:

 ________________________________________________________________________

 Пациент:

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения:

 ________________________________________________________________________

 Пациент представлен на консультацию врачом:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                       (фамилия имя отчество, специальность)

 В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение

 _______________________________), на амбулаторном лечении ______________

 ________________________________________________________________________

 Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): ________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): ____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: __________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Представлены данные обследований и заключения специалистов: ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 На основании данных  анамнеза,  данных  объективного  осмотра   (со слов

 лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз: _________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Врач-консультант:

 ________________________________________________________________________