Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ненецкого автономного округа

Приложение 3
к Порядку выдачи, переоформления разрешений,
выдачи дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 27 апреля 2016 г. N 139-п

                                       В Департамент строительства,

                                       жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                       Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности

            по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

              на территории Ненецкого автономного округа

     Прошу  выдать  дубликат  разрешения на осуществление деятельности по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси на территории Ненецкого

автономного округа взамен утраченного разрешения N _____________________,

выданного _______________________________________________________________

     1. Данные  о  юридическом  лице (ЮЛ)/индивидуальном  предпринимателе

(ИП):

- полное  и (в случае,  если  имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование для ЮЛ; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество для

ИП: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- организационно-правовая форма для ЮЛ: _________________________________

_________________________________________________________________________

- адрес местонахождения для ЮЛ; адрес регистрации по месту жительства для

ИП: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- данные документа, удостоверяющего личность, для ИП: ___________________

_________________________________________________________________________

- государственный   регистрационный   номер   записи   о    создании ЮЛ/о

регистрации ИП (ОГРН/ОГРИП): ____________________________________________

- данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о ЮЛ (ИП) в

единый государственный реестр ЮЛ (ИП): __________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

регистрирующий орган ____________________________________________________

адрес места нахождения регистрирующего органа ___________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

- данные документа, подтверждающего постановку на налоговый учет:

дата выдачи: ____________________________________________________________

наименование налогового органа и его код ________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Контактные данные ЮЛ, ИП:

тел./факс: ______________________________________________________________

E-mail (в случае, если имеется): ________________________________________

     3. Данным   заявлением   подтверждаю   соответствие    транспортного

средства,   которое   предполагается   использовать для оказания услуг по

перевозке   пассажиров   и   багажа,   требованиям   Федерального  закона

от   21 апреля 2011 года N 69-ФЗ   "О   внесении   изменений  в отдельные

законодательные   акты   Российской   Федерации",   а также достоверность

представленных сведений.

Руководитель ЮЛ, ИП

(представитель ЮЛ, ИП по доверенности от ________ N ________)

                                       __________________/ _____________/

                                             (Ф.И.О.)        (подпись)

"_____" N _______________ 20___ г.