Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии на приобретение
товаров длительного пользования приемной семье,
проживающей на территории Ненецкого автономного округа,
утвержденному приказом Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 29 апреля 2016 г. N 40

                                        Директору ГКУ НАО "Отделение

                                        социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                                 (домашний адрес)

                                        _________________________________

                                                (паспортные данные)

                                        _________________________________

                                                      (телефон)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с частью 10 статьи 24  закона  Ненецкого  автономного

округа   от 20.12.2013 N 121-оз   "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,   проживающих   на  территории Ненецкого автономного

округа",    прошу     предоставить   мне субсидию на приобретение товаров

длительного пользования.

     Субсидию прошу _____________________________________________________

                       (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной

_________________________________________________________________________

                         почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.   ___________________       ________________

                                     Ф.И.О.                  подпись

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  субсидии  и с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение  всего  срока  предоставления субсидии, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" _____________ 20___ г.     ___________________     ________________

                                       Ф.И.О.                подпись