Приложение N 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 3

                      Отдел муниципального архива

          Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                (муниципальный архив города Нарьян-Мара)

                                                 Дело пользователя N ____

                                 АНКЕТА

               пользователя, работающего в читальном зале

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место работы (учебы) и должность ________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

     5. Образование, ученая степень, звание _____________________________

_________________________________________________________________________

     6. Основание для проведения исследований ___________________________

_________________________________________________________________________

           (направление организации или по личному заявлению)

     7. Название темы, хронологические рамки ____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Цель работы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________

_________________________________________________________________________

     11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________

_________________________________________________________________________

     12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

     Обязательство-соглашение.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен  с  действующим  Порядком  использования архивных документов в

государственных  и  муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь

его выполнять.

     Согласен   с   автоматизированной  обработкой  и  хранением  данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

     "__" __________ 20__ г.                 ____________________________

                                                (подпись пользователя)

     _____________________________ _______________ ______________________

     (должность сотрудника архива)    (подпись)    (расшифровка подписи)

     "__" __________ 20__ г.