Приложение N 1. Запрос о предоставлении архивной информации

Приложение N 1

                                   Муниципальный архив города Нарьян-Мара

                                 ЗАПРОС

     Информация   о  персональных  данных  хранится  и  обрабатывается  с

соблюдением  российского законодательства о персональных данных. Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных <*>.

1. ______________________________________________________________________

                     Фамилия, имя, отчество заявителя

2. ______________________________________________________________________

    Данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность

3. ______________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается

      архивная информация (указать все случаи изменения фамилии, имени,

                    отчества за запрашиваемый период)

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                  ФИО для оформления архивной информации

5. ______________________________________________________________________

                       Адрес для направления ответа

6. ______________________________________________________________________

                              Номер телефона

7. ______________________________________________________________________

    Наименование архивной информации (архивная справка, архивная выписка,

                              архивная копия)

8. ______________________________________________________________________

       Тема архивной информации (зарплата, трудовой стаж, награждение,

                       предоставление жилья и др.)

_________________________________________________________________________

                    Периоды запрашиваемой информации

_________________________________________________________________________

                        Наименование организации

9. ______________________________________________________________________

                     Цель запроса архивной информации

10. _____________________________________________________________________

              Направление ответа по почте или получение лично

11. Приложение: _________________________________________________________

                    (копии документов: трудовой книжки, доверенности,

                                   удостоверения и др.)

Дата ____________________                    Подпись ____________________

    --------------------------------

    <*> См.  Федеральный закон от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в

Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства Российской Федерации.

2004. N 43. Ст. 4169 (п. 3, ст. 25)).