Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Муниципальный контроль
в сфере благоустройства"

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

________________________                        "___" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

              органом государственного контроля (надзора),

           органом муниципального контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                              N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

             при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     "__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___

     "__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделений юридического лица

    или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа государственного контроля

                        (надзора) или органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

     (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                        с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал