Приложение 3. Акт технического состояния Объекта культурного наследия (объекта археологического наследия)

Приложение 3
к приказу Департамента образования,
культуры и спорта
Ненецкого автономного округа
от 23 мая 2016 г. N 37
"Об утверждении формы акта
технического состояния объекта
культурного наследия и порядка его составления"

                                                                    форма

                                   Акт

           технического состояния Объекта культурного наследия

               (объекта археологического наследия) N _____

 ________________________                            __ _________ 20__ г.

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

      Представитель _____________________________________________________

          (наименование уполномоченного органа в области охраны объектов

                 культурного наследия (далее - уполномоченный орган)

 в лице _________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы представителя уполномоченного органа)

 ________________________________________________________________________

   (иное лицо (должность, фамилия, инициалы), участвующее в составлении

   настоящего Акта) составил настоящий Акт по итогам проведения осмотра

                  состояния объекта культурного наследия

 ________________________________________________________________________

    (категория, наименование, адрес местоположения объекта культурного

                        наследия) (далее - Объект)

                       1. Общие сведения об Объекте

      1. Наименование, категория историко-культурного  значения  Объекта:

 ________________________________________________________________________

      2. Вид Объекта: ___________________________________________________

      3. Местоположение (адрес) Объекта (в соответствии  с   документом о

 принятии  Объекта  под  государственную  охрану  и  по     данным органа

 технической инвентаризации (уточненный адрес): _________________________

      4. Правообладатель(-ли) Объекта  (организационно-правовая   форма и

 наименование   юридического   лица,   фамилия,   имя,      отчество (при

 наличии),индивидуального предпринимателя, физического лица,  вид  права,

 дата  и  номер  свидетельства  о  регистрации  права,    реквизиты иного

 документа, подтверждающего право на Объект): ___________________________

      5. Период возникновения: __________________________________________

      6. Площадь Объекта: _______________________________________________

                     2. Техническое состояние объекта

      7. В результате осмотра технического состояния Объекта установлено:

      1) Общие сведения об объекте Объекта ______________________________

      2) Состояние конструктивных элементов Объекта:

 общее: _________________________________________________________________

 курганы, насыпи (перечень и состояние): ________________________________

      3) Состояние прилегающей территории: ______________________________

      4) Функциональное назначение Объекта ______________________________

      5) Намечаемое использование Объекта _______________________________

                            3. Особые условия

      8. Настоящий Акт действует в течение 5 лет с момента оформления.

      9. В случае изменения предмета охраны, технического состояния, иных

 характеристик Объекта либо  законодательства  Российской  Федерации  или

 Ненецкого автономного округа, настоящий Акт может быть  переоформлен  до

 истечения указанного срока.

      Приложение:

      материалы фотофиксации Объекта на _____ л. в 1 экз.

      копия технического (кадастрового) паспорта Объекта (при наличии) на

 ___ л. в 1 экз.

      Представитель уполномоченного органа:

 _________________       _______________       _______________

    (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

      Иное лицо, участвующее в составлении настоящего Акта:

 _________________       _______________       _______________

    (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)