Приложение 4. Заявление на предоставление государственной услуги по утверждению инвестиционной программы

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Утверждение инвестиционных
программ организаций, осуществляющих регулируемые виды
деятельности в сфере теплоснабжения, с применением
установленных Департаментом целевых показателей
надежности и качества поставляемых товаров
и оказываемых услуг такими организациями,
по согласованию с органами местного
самоуправления поселений, городских округов"

                            Форма заявления

(На бланке заявителя)

                                   Заместителю губернатора Ненецкого

                                   автономного округа - руководителю

                                  Департамента строительства, жилищно-

                                  коммунального хозяйства, энергетики и

                                 транспорта Ненецкого автономного округа

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной почты)

                                Контактный телефон ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на предоставление государственной услуги

          по утверждению инвестиционной программы на 20___ год

Прошу  оказать  государственную   услугу  по  утверждению  инвестиционной

программы _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (полное наименование юридического лица)

в  сфере  теплоснабжения, с  установленными  Департаментом строительства,

жилищно-коммунального   хозяйства,   энергетики  и  транспорта  Ненецкого

автономного округа целевых показателей надежности и качества поставляемых

товаров  и  оказываемых  услуг  такими  организациями,  по согласованию с

органами   местного   самоуправления   поселений,  городских  округов  на

20___ год.

     К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Результат предоставления государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

(указать: вручить лично, направить по месту регистрации юридического лица

                           по почте)

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  в органе, предоставляющем государственную услугу, в

целях  и  объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

  "__" _____________ 20____г.

  _______________________   _____________________________________________

        (подпись)           (Ф.И.О. заявителя представителя юридического

                                                лица)

  М.П.