Приложение 1. Заявление для предоставления единовременного пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                       __________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                       __________________________________

                                                кем и когда выдан

                                       __________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                       __________________________________

                                                адрес регистрации

                                       __________________________________

                                                      телефон

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

единовременное     пособие,     установленное    приказом    Министерства

здравоохранения    и    социального   развития  Российской  Федерации  от

23.12.2009  N  1012н  "Об  утверждении  Порядка  и  условий  назначения и

выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

     Сведения о муже: ___________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрирован по адресу _______________________________________________

                          (область, район, город, село, поселок, деревня,

                               проспект, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________;

на военную службу призван ______________________________________________.

                                 (указать срок военной службы)

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - на почтовое отделение N __________________________________________

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

      реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блоки