Приложение 1. Запрос (заявление) о выдаче архивной информации по документальным материалам архивного отдела

Приложение 1
к административному регламенту
Аппарата Администрации Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги
"Предоставление архивной информации"

                                          В архивный отдел Аппарата

                                     Администрации Ненецкого автономного

                                                   округа

                                   /------------------------------------\

                                   |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                                  (фамилия)

                                   /------------------------------------\

                                   |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                                    (имя)

                                   /------------------------------------\

                                   |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                          (отчество - при наличии)

                                   --------------------------------------

                                          (дата рождения полностью)

                                    Документ, удостоверяющий

                                    личность

                                                             ------------

                                    Серия                N

                                           -------------- ---------------

                                    Кем, когда

                                    выдан

                                                   ----------------------

                                    Адрес

                                           ------------------------------

                                                      (индекс)

                                   --------------------------------------

                                    Телефон

                                   --------------------------------------

                                    Фамилия (если изменялась за указанный

                                                    период)

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                    Дата рождения детей, если рождались

                                    за указанный период (для женщин в

                                    случае декретного отпуска):

                                    _____________________________________

                          Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить  архивную  информацию  на  основе  документов,

находящихся    на  хранении  в  архивном  отделе  Аппарата  Администрации

Ненецкого  автономного  округа  в форме выдачи архивной справки, архивной

выписки, архивной копии (нужное подчеркнуть).

     Содержание    запроса: о    рождении,    браке,  расторжении  брака,

установлении  отцовства, усыновлении, смерти - сведения о месте и времени

регистрации  рождения, брака, расторжения брака, смерти, а также фамилии,

имена,  отчества  (последнее  -  при  наличии)  родителей  (для справки о

рождении);

     об  образовании  -  название  и адрес учебного заведения, факультет,

даты поступления и окончания учебы;

     о  пенсии, социальных льготах - сведения об органе, который назначил

пенсию, социальные льготы, даты их назначения;

     о    награждении   государственными  и  ведомственными  наградами  -

название  награды,  дата награждения, решением какого органа произведено,

место   работы  (службы)  в  период  награждения,  название  организации,

представившей к награде, ее ведомственная подчиненность;

     иные    сведения,    позволяющие    осуществить   поиск  документов,

необходимых для исполнения запроса.

     Фамилия,  имя,  отчество (при наличии) лица, о котором запрашивается

информация:

_________________________________________________________________________

Место работы (службы), с указанием должности, подразделения (по возможности)	Период работы
	начало (год, месяц, число)	окончание (год, месяц, число)

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

 указать: вручить лично, направить почтовым отправлением, передать через

           МФЦ, направить с использованием Регионального портала

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

 указать: вручить лично, направить почтовым отправлением, передать через

         МФЦ, направить с использованием Регионального портала

    Подпись

____________________________                 ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________ 20___ г.

         Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

    Подпись

____________________________                 ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________ 20___ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления  государственной услуги, а также их использование органами

государственной  власти Ненецкого автономного округа, в том числе в целях

улучшения их деятельности, оператору персональных данных ________________

(наименование,  фамилия,  имя,  отчество (при наличии), расположенному по

адресу: _________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных  случаях,  предусмотренных  законодательством  Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

________________ (телефон), __________________ (адрес электронной почты).

    Подпись

____________________________                 ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________ 20___ г.

         Запрос принят:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

     Подпись

    Подпись

____________________________                 ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Дата ______________________ 20___ г.