Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного денежного поощрения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременного денежного поощрения
лицам, награжденным медалью
"За особые заслуги перед
Ненецким автономным округом",
Почетной грамотой Ненецкого автономного округа,
Почетной грамотой Администрации
Ненецкого автономного округа и лицам,
которым присвоено почетное звание
"Почетный гражданин Ненецкого автономного округа"

                                          В ГКУ НАО "ОСЗН"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                        _________________________________________________

                                       паспорт, серия, номер

                        _________________________________________________

                                         кем и когда выдан

                        _________________________________________________

                                      орган, выдавший паспорт

                        _________________________________________________

                                         адрес регистрации

                        _________________________________________________

                                              телефон

                                Заявление

                     о предоставлении единовременного

                            денежного поощрения

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ______________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                           (указывается: наименование населенного пункта,

                                         улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

единовременное   денежное   поощрение,   предусмотренное   постановлением

Администрации  Ненецкого  автономного  округа  от  30.12.2008  N 246-п "О

порядке  выплаты  единовременного денежного поощрения лицам, награжденным

медалью  "За  особые заслуги перед Ненецким автономным округом", Почетной

грамотой  Ненецкого  автономного  округа, Почетной грамотой Администрации

Ненецкого  автономного округа, и лицам, которым присвоено почетное звание

"Почетный гражданин Ненецкого автономного округа".

     Денежные средства прошу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать: перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или

  осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                              почтовой связи)

________________________________________________________________________.

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" ______________ ____ г.                     ________________________

                                                    (подпись заявителя)