Приложение 1. Заявление для предоставления единовременного пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единовременного пособия
при рождении ребенка лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                                 наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                               адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                    телефон

                                Заявление

      Прошу Вас назначить _______________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) _____________________

 зарегистрированному по адресу: _________________________________________

                                 (указывается: наименование населенного

                                       пункта, улица, дом, квартира)

 ________________________________________________________________________

 единовременное    пособие,    установленное    приказом     Министерства

 здравоохранения  и  социального   развития   Российской     Федерации от

 23.12.2009 N 1012н  "Об  утверждении  Порядка  и  условий   назначения и

 выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

      Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

      - по месту получения пенсии

      - на указанный счет N _____________________________________________

                 (номер банковского счета, наименование и

 ________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

      Дополнительные сведения:

      1) в зарегистрированном браке состою /  не  состою  /   разведена /

 одинокая мать (нужное подчеркнуть);

      2) сведения об отце (матери) ребенка:

 ________________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 зарегистрирован(а) по адресу ___________________________________________

 _______________________________________________________________________;

  (область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом,

                            корпус, квартира)

      3) на военной службе состоит / не состоит (нужное подчеркнуть);

      4) место работы ___________________________________________________

                          (полное наименование и адрес работодателя)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки. Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной  форме

 государственное  казенное  учреждение   Ненецкого   автономного   округа

 "Отделение социальной защиты населения" о  выезде  на  постоянное  место

 жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  изменении  текущего

 счета в кредитной организации.

      "___" __________ ____ г.                    ___________________

                                                  (подпись заявителя)