Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставления социальной
помощи гражданам, утратившим
по независящим от них причинам
свое имущество в результате
пожара в жилом помещении,
расположенном на территории
Ненецкого автономного округа"

                        В ГКУ НАО "ОСЗН"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                        _________________________________________________

                                        паспорт, серия, номер

                        _________________________________________________

                                          кем и когда выдан

                        _________________________________________________

                                      орган, выдавший паспорт

                        _________________________________________________

                                         адрес регистрации

                        _________________________________________________

                                               телефон

                               Заявление

                    о предоставлении социальной помощи

     В  соответствии  со  статьей 4.7 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"  прошу  предоставить  социальную  помощь в виде единовременной

компенсационной выплаты в связи с _______________________________________

в сумме ___________ рублей.

     Единовременную компенсационную выплату прошу _______________________

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой счет в кредитном учреждении  или  осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать  номер  лицевого  счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)