Приложение 1. Заявление о назначении досрочной окружной пенсии работникам образования

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение досрочной окружной
пенсии работникам образования"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     _________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     _________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     _________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     _________________________________

                                              адрес регистрации

                                     _________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

      о назначении досрочной окружной пенсии работникам образования

      Прошу Вас назначить _______________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) _____________________

 зарегистрированному по адресу: _________________________________________

   (указывается: наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

 ________________________________________________________________________

 досрочную окружную пенсию, как работнику образования, установленную

 постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 30.06.2010

 N 124-п "О досрочной окружной пенсии работникам образования".

      Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

      - на почтовое отделение N _________________________________________

      - на указанный счет N _____________________________________________

                 (номер банковского счета, наименование и

 ________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки. Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной  форме

 государственное  казенное  учреждение   Ненецкого   автономного   округа

 "Отделение социальной защиты населения" о  выезде  на  постоянное  место

 жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  изменении  текущего

 счета в кредитной организации.

      "___" __________ ____ г.                    ___________________

                                                  (подпись заявителя)