Приложение 3. Заявление о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих

                       веществ в атмосферный воздух

     Наименование Заявителя * ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории *___

     Юридический адрес * ________________________________________________

     Почтовый адрес * ___________________________________________________

     Местонахождение источников выбросов фактический адрес ______________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Государственный  регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт  внесения    сведений    о    Заявителе    в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) * __________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для переоформления

разрешения  на  выбросы  вредных  (загрязняющих)  веществ  в  атмосферный

воздух:

     1) Опись прилагаемых материалов;

     2) Сведения  о  местонахождении  отдельной(ых)  производственной(ых)

площадки(ок):  (перечень  отдельных производственных площадок, по которым

испрашивается  разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ в

атмосферный воздух).

(должность руководителя)		(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)