Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсации

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсации абонентской платы за пользование
квартирным телефоном лицам, постоянно
проживающим в сельских населенных
пунктах Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     _________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     _________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     _________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     _________________________________

                                              адрес регистрации

                                     _________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

                   о назначении ежемесячной компенсации

      В соответствии со статьей 3 закона Ненецкого автономного округа  от

 27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

 отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов   местного

 самоуправления  отдельными   государственными   полномочиями   Ненецкого

 автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

 поддержки" прошу возместить мне расходы

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               (указать, какие расходы подлежат возмещению)

 в сумме ________________________________________________________________

 Компенсацию прошу ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки. Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной  форме

 государственное  казенное  учреждение   Ненецкого   автономного   округа

 "Отделение социальной защиты населения" о  выезде  на  постоянное  место

 жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  изменении  текущего

 счета в кредитной организации.

 "___" __________ ____ г.                       _________________________

                                                   (подпись заявителя)