Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Возмещение расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                         от _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                         ________________________________________________

                                        паспорт, серия, номер

                         ________________________________________________

                                          кем и когда выдан

                         ________________________________________________

                                       орган, выдавший паспорт

                         ________________________________________________

                                          адрес регистрации

                         ________________________________________________

                                              телефон

                                  Заявление

                     о предоставлении компенсационных

                        выплат в связи с расходами

                 по оплате жилых помещений, коммунальных

                           и других видов услуг

     В соответствии с Постановлением   Правительства Российской Федерации

от 02.08.2005 N 475 "О  предоставлении  членам семей   погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти компенсационных   выплат   в   связи   с расходами по оплате жилых

помещений, коммунальных   и других  видов  услуг"  прошу   компенсировать

выплаты в  связи  с  расходами  по оплате жилых помещений, коммунальных и

других видов услуг ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать, какие расходы подлежат возмещению)

в сумме _________________________________________________________ рублей.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                               (указать: перечислить на лицевой счет в

                            кредитном учреждении или осуществить доставку

                                 почтовым переводом через организацию

                                      федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" ______________ ____ г.                    _________________________

                                                    (подпись заявителя)