Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Департамента строительства, жилищно-коммунального хозяйства, энергетики и транспорта НАО от 15 февраля 2017 г. N 10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специальных разрешений на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесных
и (или) крупногабаритных транспортных средств
в случаях, если маршрут, часть маршрута
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства,
проходят по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения, участкам
таких автомобильных дорог, по автомобильным дорогам
местного значения, расположенным на территориях
двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов),
при условии, что маршрут указанного транспортного
средства проходит в границах
Ненецкого автономного округа
и указанные маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам таких автомобильных дорог"

С изменениями и дополнениями от:

15 февраля 2017 г.

______________________ (регистрационный номер) _______________ (дата регистрации)

В казенное учреждение Ненецкого автономного округа "Централизованный стройзаказчик"

Исх. от _______________ N ___________________

Реквизиты заявителя (наименование, юридический адрес - для юридических лиц; Ф.И.О., место жительства (адрес) - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение специального разрешения на движение

                       по автомобильным дорогам

        тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     --------------------------------

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары        (способ     крепления).