Приложение 1. Заявление о предоставлении гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

                                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                       __________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                       __________________________________

                                               кем и когда выдан

                                       __________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                       __________________________________

                                               адрес регистрации

                                       __________________________________

                                                   телефон

                               Заявление

   о предоставлении гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

       вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне,

                    ежемесячной денежной компенсации

               на приобретение продовольственных товаров

     В  соответствии  со  статьей  2  Федерального закона от 10.01.2002 N

2-ФЗ   "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне"

Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  приобретение

продовольственных товаров мне ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                             (номер банковского счета, наименование и

     ____________________________________________________________________

                      реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств