Приложение 1. Заявление о предоставлении гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

                                       В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                       __________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                       __________________________________

                                               кем и когда выдан

                                       __________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                       __________________________________

                                               адрес регистрации

                                       __________________________________

                                                   телефон

                               Заявление

   о предоставлении гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

       вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне,

                    ежемесячной денежной компенсации

               на приобретение продовольственных товаров

     В  соответствии  со  статьей  2  Федерального закона от 10.01.2002 N

2-ФЗ   "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию  вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне"

Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  приобретение

продовольственных товаров мне ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                             (номер банковского счета, наименование и

     ____________________________________________________________________

                      реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного   заявления   в   уполномоченный   орган,   в   этом   случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное   казенное   учреждение   Ненецкого   автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

     "___" __________ ____ г. ___________________________

                                  (подпись заявителя)