Приложение 3. Заявление на участие в конкурсном отборе ТОС для предоставления Гранта на реализацию социально значимых проектов

Приложение 3
к Положению о порядке предоставления
территориальным общественным
самоуправлениям на конкурсной основе
грантов на реализацию социально
значимых проектов

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      на участие в конкурсном отборе ТОС для предоставления Гранта

               на реализацию социально значимых проектов

(полное наименование ТОС)
1	2
Сокращенное наименование ТОС
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа ТОС
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных ТОС в предыдущем году, из них:
Взносы учредителей (участников, членов)
Гранты и пожертвования юридических лиц
Пожертвования физических лиц
Средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

                    Информация о видах деятельности,

                           осуществляемых ТОС

Код по ОКВЭД

Наименование вида деятельности, соответствующее коду по ОКВЭД

         Информация о проекте, представленном в составе заявки

Наименование проекта
Наименование органа управления ТОС, утвердившего проект
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта из иных источников (не менее 10% от общей суммы расходов на реализацию проекта)

                Краткое описание мероприятий проекта,

        для финансового обеспечения которых запрашивается Грант

             Краткое описание эффекта от реализации проекта

             (целевые показатели, сопоставимость конечного

             результата реализации проекта с производимыми

                  на него затратами, социальный эффект)

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на  участие  в  конкурсном отборе ТОС для предоставления

Гранта, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления Гранта ознакомлен и

согласен.

____________________________    ________________    _____________________

  (наименование должности           (подпись)        (фамилия, инициалы)

     руководителя ТОС)

"__" ____________ 20__ г.    М.П.