Приложение 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                               Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

     меры социальной поддержки в виде (ненужное зачеркнуть):

     1) освобождения  от  задолженности  по  оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг;

     2) выплаты   компенсации   расходов   по  внесению  платы  за  жилое

помещение и коммунальные услуги за период с _______ по ______.

     Выплату  компенсации расходов по внесению платы за жилое помещение и

коммунальные услуги прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

     ____________________________________________________________________

                     и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного   заявления   в   уполномоченный   орган,   в   этом   случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное   казенное   учреждение   Ненецкого   автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

     "___" __________ ____ г. _____________________

                               (подпись заявителя)