Приложение 2. Заявление о выплате ежемесячного пособия

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                               Заявление

                     о выплате ежемесячного пособия

     В  соответствии со статьей 16 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить и выплачивать ежемесячное пособие _____________________________

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     в сумме _____________________ рублей.

     Выплату пособия прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

     ____________________________________________________________________

                     и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   та