Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 22 июня 2016 г. N 63 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление единовременной
компенсации части стоимости приобретенного
самостоятельно технического средства реабилитации
(в том числе протезного изделия) в рамках предоставленной
частью 6 статьи 11 Федерального закона
от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации"
меры социальной поддержки"

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2016 г.

                                     Руководителю Департамента здравоохранения,

                                     труда и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес ____________________

                                     ___________________________________

                                     паспорт: серия ______ номер _______

                                     ___________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ

      В соответствии со статьей 5.1 закона Ненецкого  автономного  округа

 от 03.10.2012 N  63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

 инвалидов   в   Ненецком   автономном   округе"    прошу    предоставить

 единовременную компенсацию мне

 ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 в   сумме   ___________   рублей.   Единовременную     компенсацию прошу

 ______________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 _______________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

 _______________________________________________________________________.

      К заявлению прилагаю:

   "___" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью  статистических  исследований.  Перечень

 персональных данных, на обработку которых дается  согласие,   включает в

 себя   любую   информацию,   представляемую   в       заявлении и других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель

 может  отозвать  настоящее  согласие   путем   направления   письменного

 заявления в Департамент, в этом случае уполномоченный  орган  прекращает

 обработку  персональных   данных,   а   персональные     данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

   "___" __________ 20___ г.   ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)