Приложение N 1. Заявление о предоставлении подписки на ОПГ НАО "Няръяна вындер"

Приложение N 1
к Положению "О порядке предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде оформления подписки за счёт
средств районного бюджета
на общественно-политическую газету
Ненецкого автономного округа
"Няръяна вындер" на 2017-2019 годы"

                                                      Главе Администрации

                                 муниципального района "Заполярный район"

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении подписки на ОПГ НАО "Няръяна вындер"

     Прошу оформить  подписку   на   общественно-политическую  газету НАО

"Няръяна  вындер"   на  I  полугодие 2017 года и далее на  все  подписные

периоды 2017-2019 гг. по адресу в пределах территории НАО: ______________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в целях предоставления подписки на ОПГ

НАО  "Няръяна  вындер"  даю  согласие  Администрации Заполярного района и

уполномоченным    муниципальным    служащим   на  осуществление  действий

(операций)    с   моими  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление  в  документальной,

электронной, устной форме.

     Уполномоченные    лица  вправе  обрабатывать  в  обозначенных  целях

следующие категории моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     -    вид,    серия,    номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

     -    адрес    места   жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания);

     -  номер,  дата выдачи удостоверения, подтверждающего отнесение меня

к  одной  из  категорий  граждан,  предусмотренных пунктом 1 Положения "О

порядке  предоставления  подписки  за  счёт  средств районного бюджета на

общественно-политическую газету НАО "Няръяна вындер" на 2017-2019 годы".

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента

достижения  цели  обработки  персональных  данных  или  его  отзыва.  Мне

разъяснено,  что  настоящее  согласие  может  быть  отозвано путем подачи

письменного заявления.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "разделом 1 Положения"

     Я  ознакомлен  (а)  о  том,  что в случае отзыва настоящего согласия

Администрация    Заполярного    района    вправе    продолжить  обработку

персональных  данных  без моего согласия при наличии оснований, указанных

в  пунктах      2-11  ч.  1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального

закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я  не  возражаю  против действий Администрации Заполярного района по

обработке  моих  персональных  данных,  совершенных  в целях, указанных в

настоящем  письменном  согласии,  если  такая  обработка  происходила  до

представления мною настоящего письменного согласия.

___________________      ____________________    ________________________

(число, месяц, год)            (подпись)           (расшифровка подписи)