Приложение 1. Заявление о предоставлении подъемных выплат

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление участнику
государственной программы Ненецкого автономного округа
"Оказание содействия добровольному переселению
в Ненецкий автономный округ соотечественников,
проживающих за рубежом, на 2016-2020 годы"
и членам его семьи подъемных выплат"

                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                получателя)

                                 ________________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                              кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                              адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                   телефон

                               Заявление

                  о предоставлении подъемных выплат

     В  соответствии  с  государственной программой Ненецкого автономного

округа    "Оказание   содействия  добровольному  переселению  в  Ненецкий

автономный  округ соотечественников, проживающих за рубежом, на 2016-2020

годы",  утвержденной  постановлением  Администрации Ненецкого автономного

округа от 17.11.2015 N 367-п, прошу предоставить ________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

              предполагаемого получателя подъемных выплат

         подъемные выплаты на меня и членов моей (его) семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Подъемные выплаты прошу выплатить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

                 реквизиты кредитной организации)

     Документ,   являющийся  результатом  предоставления  государственной

услуги, прошу:

/-\

\-/  выдать    непосредственно   в  Учреждении.  В  случае  невозможности

вручения    в    Учреждении  в  установленный  срок,  направить  почтовым

отправлением.

/-\

\-/  направить почтовым отправлением

/-\

\-/  выдать через МФЦ

/-\

\-/  через Региональный портал

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку