Приложение 1. Заявление о предоставлении подъемных выплат

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление участнику
государственной программы Ненецкого автономного округа
"Оказание содействия добровольному переселению
в Ненецкий автономный округ соотечественников,
проживающих за рубежом, на 2016-2020 годы"
и членам его семьи подъемных выплат"

                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                получателя)

                                 ________________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                              кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                              адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                   телефон

                               Заявление

                  о предоставлении подъемных выплат

     В  соответствии  с  государственной программой Ненецкого автономного

округа    "Оказание   содействия  добровольному  переселению  в  Ненецкий

автономный  округ соотечественников, проживающих за рубежом, на 2016-2020

годы",  утвержденной  постановлением  Администрации Ненецкого автономного

округа от 17.11.2015 N 367-п, прошу предоставить ________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

              предполагаемого получателя подъемных выплат

         подъемные выплаты на меня и членов моей (его) семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Подъемные выплаты прошу выплатить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

                 реквизиты кредитной организации)

     Документ,   являющийся  результатом  предоставления  государственной

услуги, прошу:

/-\

\-/  выдать    непосредственно   в  Учреждении.  В  случае  невозможности

вручения    в    Учреждении  в  установленный  срок,  направить  почтовым

отправлением.

/-\

\-/  направить почтовым отправлением

/-\

\-/  выдать через МФЦ

/-\

\-/  через Региональный портал

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.    ___________________

                            (подпись заявителя)