Приложение 5. Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала на приобретение транспортного средства

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Распоряжение средствами (частью средств)
окружного материнского (семейного) капитала"

                                           В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                 ________________________________________

                                          паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                            адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                 телефон

                               Заявление

                 о распоряжении средствами окружного

                  материнского (семейного) капитала

               на приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

                                    владельцем сертификата)

     3. Номер сертификата _______________________________________________

     4. Сертификат выдан ________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                    документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                  пребывания, фактического проживания)

     7.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

     8.  Прошу  направить средства (часть средств) окружного материнского

(семейного)  капитала на приобретение транспортного средства (указать вид

транспортного средства) _________________________________________________

в размере ____________________ руб. __________________ коп. _____________

_________________________________________________________________________

                        (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами: ___________________________________________

                                      (наименование организации

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)

_________________________________________________________________________

     Средствами материнского (семейного) капитала ранее _________________

_________________________________________________________________________

          (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________

________________________________________________________________________,

            (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных  преступлений,  относящихся  к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей), _______________________________________

________________________________________________________________________,

       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________

________________________________________________________________________,

               (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с    рождением   которого   возникло   право   на   дополнительные   меры

государственной поддержки, _____________________________________________,

                              (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _______________________

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

     С    Правилами  направления  средств  (части  средств)  материнского

(семейного)    капитала  на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением  Администрации  Ненецкого  автономного округа от 16 ноября

2011 г. N 254-п, ознакомлен(а). _________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден). ___________________________________________

                                            (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

            ________________           _________________________

                 (дата)                    (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

Учреждение,  в  этом  случае Учреждение прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

     "__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________

             (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам

_____________________

(подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял   _______________________   _____________________

              (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление    о   распоряжении  средствами  материнского  (семейного)

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)