Приложение 2. Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Распоряжение средствами (частью средств)
окружного материнского (семейного) капитала"

                                           В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                 ________________________________________

                                          паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                            адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                 телефон

                               Заявление

                  о распоряжении средствами окружного

                   материнского (семейного) капитала

              на получение образования ребенком (детьми)

_________________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

_________________________________________________________________________

                            имя, отчество)

     1. Статус __________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося

                                    владельцем сертификата)

     3. Номер сертификата _______________________________________________

     4. Сертификат выдан ________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                    документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                  пребывания, фактического проживания)

     7.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

     8.  Прошу  направить средства (часть средств) окружного материнского

(семейного) капитала:

     на оплату платных образовательных услуг ____________________________

в размере ____________________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами: ___________________________________________

                                         (наименование организации

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)

_________________________________________________________________________

     на оплату проживания в общежитии ___________________________________

в размере ____________________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами: ___________________________________________

                                         (наименование организации

_________________________________________________________________________

                  либо Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)

     Средствами материнского (семейного) капитала ранее _________________

_________________________________________________________________________

          (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________

________________________________________________________________________,

            (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных  преступлений,  относящихся  к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей), _______________________________________

________________________________________________________________________,

       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________

________________________________________________________________________,

               (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с    рождением   которого   возникло   право   на   дополнительные   меры

государственной поддержки, _____________________________________________,

                              (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _______________________

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

     С    Правилами  направления  средств  (части  средств)  материнского

(семейного)    капитала  на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением  Администрации  Ненецкого  автономного округа от 16 ноября

2011 г. N 254-п, ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                       (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________________________________________________________________

                       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. ___________________________________________________________