Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Распоряжение средствами (частью средств)
окружного материнского (семейного) капитала"
В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
получателя)
________________________________________
паспорт, серия, номер
________________________________________
кем и когда выдан
________________________________________
орган, выдавший паспорт
________________________________________
адрес регистрации
________________________________________
телефон
Заявление
о распоряжении средствами окружного
материнского (семейного) капитала
на получение образования ребенком (детьми)
_________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
_________________________________________________________________________
имя, отчество)
1. Статус __________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Номер сертификата _______________________________________________
4. Сертификат выдан ________________________________________________
(кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и серия
_________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства __________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
_________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Прошу направить средства (часть средств) окружного материнского
(семейного) капитала:
на оплату платных образовательных услуг ____________________________
в размере ____________________________ руб. ________________________ коп.
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами: ___________________________________________
(наименование организации
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)
_________________________________________________________________________
на оплату проживания в общежитии ___________________________________
в размере ____________________________ руб. ________________________ коп.
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами: ___________________________________________
(наименование организации
_________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. физического лица)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, банк получателя, р/счет, кор./счет)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее _________________
_________________________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________
________________________________________________________________________,
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), _______________________________________
________________________________________________________________________,
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________
________________________________________________________________________,
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи
с рождением которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки, _____________________________________________,
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки, _______________________
_________________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 16 ноября
2011 г. N 254-п, ознакомлен(а).
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.