Приложение 1. Заявление о предоставлении выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 24 мая 2017 г. N 41 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставления социальной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"

С изменениями и дополнениями от:

24 мая 2017 г.

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН" от

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                 паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                    кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                    адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                         телефон

                                   Заявление

                           о предоставлении выплаты

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                        получателя государственной услуги)

ежегодную/ежемесячную   (ненужное  зачеркнуть)    денежную       выплату,

установленную  законом Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-оз

"О  дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

и   порядке   наделения   органов   местного    самоуправления отдельными

государственными   полномочиями   Ненецкого    автономного    округа   по

предоставлению   дополнительных   мер   социальной поддержки". СНИЛС (при

наличии) _______________________________________________________________.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать   номер  лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/  в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение),   как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"__" ____________ 20__ г.  ___________________    _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)