Приложение 8. Заявление о предоставлении неработающим лицам, являющимся инвалидами и получающим социальную пенсию по инвалидности, компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 4 июля 2017 г. N 53 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2017 г.

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

                      о предоставлении компенсации

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 25.11.2010

N   86-оз   "О   дополнительных  мерах  социальной  поддержки  инвалидов,

получающих  социальную  пенсию  по  инвалидности"  прошу предоставить мне

компенсацию  в  виде  возмещения  фактически  произведенных  расходов  на

оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно по маршруту: __________

_________________________________________________________________________

              (указать маршрут следования и вид транспорта)

_________________________________________________________________________

в сумме _________________ руб. ___________________ коп.

     Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат   предоставления государственной

услуги   будет   направлен   мне  в личный кабинет на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

		в Учреждении;
		в МФЦ.".

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  период  проезда  к  месту отдыха и

обратно  и  на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не

состояла),   об   ответственности   за   недостоверность   этих  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (