Приложение 10. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты к Международному дню инвалидов

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 4 июля 2017 г. N 53 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2017 г.

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

         о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     В  соответствии  со статьей 4 закона Ненецкого автономного округа от

03.10.2012   N   63-оз   "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

инвалидов в Ненецком автономном округе" прошу предоставить мне __________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

единовременную компенсационную выплату в размере 10 000 рублей.

     Единовременную  компенсационную  выплату  прошу произвести (ненужное

зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат   предоставления государственной

услуги   будет   направлен   мне  в личный кабинет на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

		в Учреждении;
		в МФЦ.".

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  период  проезда  к  месту отдыха и

обратно  и  на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не

состояла),   об   ответственности   за   недостоверность   этих  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного   заявления   в   уполномоченный   орган,   в   этом   случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное   казенное   учреждение   Ненецкого   автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г. ___________________

                         (подпись заявителя)