Приложение 5. Заявление о предоставлении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 4 июля 2017 г. N 53 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2017 г.

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  25.04.2002  N  40-ФЗ

"Об   обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельцев

транспортных средств" прошу выплатить мне _______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

компенсацию   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцам транспортных средств.

     Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат   предоставления государственной

услуги   будет   направлен   мне  в личный кабинет на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

		в Учреждении;
		в МФЦ.".

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,