Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 4 июля 2017 г. N 53 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"
4 июля 2017 г.
В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
________________________________
паспорт, серия, номер
________________________________
кем и когда выдан
________________________________
орган, выдавший паспорт
________________________________
адрес регистрации
________________________________
телефон
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ
"Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" прошу выплатить мне _______________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцам транспортных средств.
Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):
на почтовое отделение N ____________________________________________
на указанный счет N ________________________________________________
(номер банковского счета, наименование
_________________________________________________________________________
и реквизиты кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
Я проинформирован, что результат предоставления государственной
услуги будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал
государственных и муниципальных услуг.
Прошу выдать документ, являющийся результатом предоставления
государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):
|
|
в Учреждении; |
|
|
|
|
|
в МФЦ.". |
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.