Приложение 4. Заявление для предоставления единовременной денежной выплаты ко Дню Победы участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны проживающим на территории Ненецкого автономного округа

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 16 июня 2017 г. N 47 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Меры социальной поддержки участникам
(инвалидам) Великой Отечественной войны и
членам их семей, проживающим на территории
Ненецкого автономного округа"

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2017 г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте формы допущена опечатка. Дату названного Закона следует читать как "27.11.2008"

                                              В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                        от

                                          ______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                          ______________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                          ______________________________

                                                кем и когда выдан

                                          ______________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                          ______________________________

                                                адрес регистрации

                                          ______________________________

                                                     телефон

                                Заявление

      В соответствии со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа  от

 27.11.2009  N  87-оз  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

 участников и инвалидов Великой Отечественной войны" прошу назначить  мне

 ежегодную компенсационную денежную выплату.

      Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

      на почтовое отделение N ___________________________________________

      на указанный счет N _______________________________________________

                             (номер банковского счета, наименование и

 ________________________________________________________________________

                       реквизиты кредитной организации)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. _______________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________

      3. _______________________________________________________________

     Я   проинформирован,  что  результат  предоставления государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/-\

\-/ в Учреждении;

/-\

\-/ в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки. Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной  форме

 государственное  казенное  учреждение   Ненецкого   автономного   округа

 "Отделение социальной защиты населения" о  выезде  на  постоянное  место

 жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  изменении  текущего

 счета в кредитной организации.

 "___" __________ ____ г.                         ___________________

                                                  (подпись заявителя)