Приложение N 11. Заявление о согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению контроля (надзора)
в области долевого строительства многоквартирных
домов и (или) иных объектов недвижимости

                                Заявление

               о согласие на обработку персональных данных

 Я, _____________________________________________________________________

 паспорт: серии _________________ номер _________________________________

 выданный _______________________________________________________________

 "___" _________________ _______ года,

 В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006     N 152-ФЗ "О

 персональных данных" даю согласие

 _______________________________________________________________________,

            (наименование организации расположенной по адресу)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 На обработку моих персональных данных, а именно:

 Фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;   номер   основного

 документа, удостоверяющего личность; сведения о дате  выдачи  указанного

 документа и выдавшем его органе; адрес  регистрации;  адрес  проживания;

 сведений о наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта  уголовного

 преследования либо о прекращении уголовного преследования

 Для обработки в целях получения запроса в МВД РФ об отсутствии судимости

 за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у  которых  такая

 судимость погашена или снята), а также оформления запроса в  ФНС  РФ  на

 предмет применения наказания в отношении указанных лиц  в  виде  лишения

 права  занимать  определенные  должности  или  заниматься   определенной

 деятельностью в сфере строительства, реконструкции объектов капитального

 строительства или  организации  такого  строительства,   реконструкции и

 административное наказание в виде дисквалификации

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Представляю право осуществлять все действия (операции)  с  персональными

 данными, включая сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

 (обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

 передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных

 в соответствии с целями обработки.

 Я  ознакомлен  с  документами  организации,   устанавливающими   порядок

 обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в

 этой области.

 Согласие вступает в силу со дня его подписания  и  действует  в  течение

 неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в  любое  время

 на основании моего письменного заявления.

 "__" _______ 20__ г. _________________    ______________________________

                         (подпись)