Приложение 1. Заявление о выдаче Социальной карты

Приложение 1
к Положению о порядке выпуска,
выдачи, обслуживания, перевыпуска,
блокировки и прекращения действия
Социальных карт

                                    Директору государственного

                                    казенного учреждения Ненецкого

                                    автономного округа "Отделение

                                    социальной защиты населения"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

                       о выдаче Социальной карты

     В  соответствии  пунктом  3  Положения  о  порядке  выпуска, выдачи,

обслуживания,  перевыпуска,  блокировки и прекращения действия Социальных

карт прошу выдать Социальную карту Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                         ________________________

                                                    (подпись законного

                                                  представителя ребенка)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    выплат    и    статистических   исследований.  Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления меры социальной

поддержки,  а  также  в  течение трех лет с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" _________________ ______ г.      _________ _____________________

                                      (подпись) (расшифровка подписи)