Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 января 2018 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 10 января 2018 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Меры
социальной поддержки лицам, награжденным
знаком "Жителю блокадного Ленинграда",
лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня
1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести
месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР, лицам,
родившимся в период 1932-1945 годах, лицам,
награжденным орденами или медалями СССР за
самоотверженный труд в период Великой
Отечественной Войны"

С изменениями и дополнениями от:

10 января 2018 г.

                                      В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) получателя)

                                      ___________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                      ___________________________________

                                               кем и когда выдан

                                      ___________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                      ___________________________________

                                               адрес регистрации

                                      ___________________________________

                                                    телефон

                                Заявление

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N 121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий граждан,

проживающих    на    территории    Ненецкого  автономного  округа"  прошу

предоставить ежемесячную компенсационную денежную выплату

________________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

     Выплату прошу:

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет на Региональном портале

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\

 | | в Учреждении;

 |-|

 | |  в МФЦ.

 \-/

     Обязуюсь   не   позднее  чем  в   десятидневный  срок   сообщить   о

возникновении  обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной

выплаты.

     "__" ____________ 20__ г. _________________ ________________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ______________ 20__ г. _________________ ___________________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Обязуюсь  своевременно уведомлять в письменной форме государственное

казенное  учреждение  Ненецкого  автономного округа "Отделение социальной

защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное место жительства за пределы

Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной

организации.

"__" ______________ 20__ г. _________________ ___________________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)