Приложение 1. Заявление о признании нуждающимися в социальном обслуживании

Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Признание нуждающимися
в социальном обслуживании"

                        В Департамент ЗТ и СЗН НАО

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                        _________________________________________________

                                     паспорт, серия, номер

                        _________________________________________________

                                       кем и когда выдан

                        _________________________________________________

                                    орган, выдавший паспорт

                        _________________________________________________

                                      адрес регистрации

                        _________________________________________________

                                           телефон

                               Заявление

           о признании нуждающимися в социальном обслуживании

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об

основах  социального  обслуживания  в  Российской  Федерации"  и Порядком

предоставления  социальных услуг поставщиками социальных услуг в Ненецком

автономном  округе,  утвержденным  постановлением Администрации Ненецкого

автономного округа от 16.12.2014 N 487-п прошу признать _________________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

нуждающимся   в   социальном   обслуживании   и  предоставить  социальное

обслуживание ____________________________________________________________

              (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их

                                     предоставления)

     В    предоставлении    социальных    услуг   нуждаюсь  по  следующим

обстоятельствам _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                     жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи __________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются условия проживания и состав семьи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы Ненецкого автономного округа.

"__" _______________ ____ г. _________________________

                                (подпись заявителя)