Приложение 6. Форма извещения и путевки

Приложение 6
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Признание нуждающимися
в социальном обслуживании"

                                 Форма

                           извещения и путевки

ИЗВЕЩЕНИЕ N __

ГБСУ СОН НАО "Пустозерский дом-интернат для престарелых и инвалидов"

сообщает, что по путевке прибыл инвалид и (или) пенсионер Ф.И.О.

Дата поступления ________________________

Регистрационный номер ___________________

Директор  ГБСУ  СОН  НАО  "Пустозерский  дом-интернат  для  престарелых и

инвалидов"

______________________ Ф.И.О.

м.п.

При себе иметь:

Паспорт;  свидетельство  о  рождении  для  детей;  медицинские  документы

(анализ  на  кишечную  группу - действителен 14 дней, остальные анализы 6

мес.,     заключения    терапевта    (общий    профиль)    и    психиатра

(психоневрологический  профиль) - 6 мес., а остальных врачей и заключение

ВК  -  1  год,  флюорография  1  год),  при истечении их срока действия -

необходимо  обновление; справку об отсутствии инфекционных заболеваний по

месту  жительства;  пенсионное  удостоверение;  страховое  свидетельство;

амбулаторную  карту;  страховой полис (при наличии); справку МСЭ; справку

ЖКУ  о  составе  семьи;  справку  о размере пенсии; при поступлении в ПНИ

дополнительную  выписку  из  истории болезни о рекомендованном лечении от

психиатра; удостоверение о праве на льготы

__________________________________________

Время поступления:

Ежедневно (кроме субботы, воскресенья и праздничных дней).

    Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения

                      Ненецкого автономного округа

                              ПУТЕВКА N ___

В ГБСУ СОН НАО "Пустозерский дом-интернат для престарелых и инвалидов"

Департамент   здравоохранения,   труда   и  социальной  защиты  населения

Ненецкого автономного округа направляет

Фамилия _______________________________

Имя ___________________________________

Отчество ______________________________

Год рождения __________________________

Дата выписки путевки __________________

Срок действия путевки ____ дней со дня выписки

Адрес интерната:

166700, п. Искателей, ул. Россихина, д. 1

Руководитель

___________________ Ф.И.О.

м.п.